Solicitud del Centro de Diálisis para solicitudes de Días de Lobby, Activación de TxAccess y Solicitudes de Trasplante
Una vez que recibamos su solicitud, nos comunicaremos con usted para coordinar las fechas del día del lobby, confirmar la activación de TxAccess y/o el envío de solicitudes.
¿Cuál de estos te gustaría solicitar? (Puedes elegir varias opciones)
Días de Lobby
Activación de TxAccess
Solicitudes de Trasplante
Información del Contacto
Nombre
Nombre de pila
Apellido
Correo Electrónico
example@example.com
Teléfono
Format: (000) 000-0000.
Información del Centro de Diálisis
Nombre del Centro de Diálisis
Dirección
Dirección física
Dirección física 2
Ciudad
Estado
Código postal
¿Está solicitando varias ubicaciones? Si es así, proporcione la dirección de otras ubicaciones
¿Cuántos pacientes trata usted en un lunes/miércoles/viernes?
Esto nos ayudará a garantizar que brindamos suficiente información a los pacientes.
¿Cuántos pacientes tratas los martes / jueves?
Esto nos ayudará a garantizar que brindamos suficiente información a los pacientes.
¿Tienes alguna pregunta para nosotros?
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